Comment écrire une procuration exemple ?

Exemple de procuration

Je, soussigné(e), NOM Prénom, demeurant à Choisissez une adresse, né(e) le date de naissance, confère par la présente procuration à NOM Prénom, résident(e) à adresse complète, né(e) le date de naissance, afin de me représenter lors de mon état des lieux.