Comment faire une procuration exemple ?

Modèle de procuration

Je sousigné(e), NOM Prénom, demeurant à Choisissez une adresse, né(e) le date de naissance, confère par la présente procuration à NOM Prénom, résidant à adresse complète, né(e) le date de naissance, l'autorisation de me représenter lors de mon état des lieux.