Comment rédiger une procuration écrite ?

Rédaction d'une procuration écrite

Je, soussigné(e), NOM Prénom, résident(e) à choisissez une adresse, né(e) le date de naissance, autorise par la présente NOM Prénom, domicilié(e) à adresse complète, né(e) le date de naissance, à me représenter lors de mon état des lieux.