Comment rédiger une procuration simple ?

Modèle de procuration simple

Je soussigné(e) NOM Prénom, résidant à adresse choisie, né(e) le date de naissance, confère par la présente procuration à NOM Prénom, domicilié(e) à adresse complète, né(e) le date de naissance, le privilège de me représenter lors de l'état des lieux.